Lesioni Muscolari: Ischicrurali

Ischiocrurali: gruppo muscolare e come si lesionano

Nel nostro studio di Legnano ci occupiamo spesso di lesioni muscolari, o i cosiddetti “strappi”, in particolare le lesioni degli ischiocrurali che sono frequenti negli atleti e spesso si cronicizzano, diventando una fonte di problemi. Il gruppo muscolare degli ischiocrurali è costituito da tre muscoli: semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale (capo lungo e capo breve). Questi tre muscoli funzionano nella deambulazione durante la prima fase dell’appoggio per sostenere il ginocchio, durante la fase finale dell’appoggio per la propulsione dell’arto e durante la fase intermedia del volo per controllare il momento dell’arto. Le lesioni degli ischiocrurali, sia parziali sia complete, si verificano tipicamente alla giunzione miotendinea, dove le forze eccentriche si concentrano.

Il gruppo degli ischiocrurali è un gruppo muscolare biarticolare: ciò significa che i muscoli attraversano due articolazioni. Si pensa che questa sia una delle cause per cui questi muscoli sono così suscettibili agli strappi. Il meccanismo che produce il danno è dovuto all’aumento delle forze generate durante la contrazione eccentrica del muscolo e opposte a una contrazione concentrica, ad esempio nella corsa quando si decelera. Le lesioni degli ischiocrurali sono importanti anche perché spesso recidivano, spesso a causa di una riabilitazione inadeguata o per un ritorno prematuro alla competizione prima della completa guarigione. Il percorso riabilitativo deve essere sempre svolto da un fisioterapista specializzato.

Meccanismo di lesione e prevenzione delle lesioni muscolari

I due fattori comuni a tutte le lesioni muscolari degli ischiocrurali sono la mancanza di un’estensibilità adeguata e lo squilibrio nella forza delle varie componenti del gruppo degli ischiocrurali (flessori-estensori, destra-sinistra). Si può avere uno squilibrio nella forza dei muscoli ischiocrurali dei due lati del paziente e vi può anche essere una riduzione del rapporto tra i flessori (ischiocrurali) e il gruppo degli estensori (quadricipite). Altri fattori controllabili, come la mancanza di un adeguato riscaldamento, la perdita di estensibilità, le condizioni generali e la fatica muscolare, devono essere corretti per ridurre al minimo il rischio. Tutti questi fattori devono essere indagati dal fisioterapista durante l’anamnesi al fine di, una volta curata la struttura anatomica, fare in modo di ridurre al minimo i rischi di recidiva.

Le lesioni muscolari degli ischiocrurali sono frequenti in tutti gli atleti, specialmente in quelli che corrono, saltano e calciano. In genere, la lesione si verifica nelle fasi di sprint e di corsa ad alta velocità (ad esempio la gamba che guida in un ostacolista o quella che stacca in un saltatore). Fratture da avulsione della tuberosità ischiatica si possono verificare in altri sport, come lo sci d’acqua, il sollevamento pesi, la danza e il pattinaggio sul ghiaccio. La maggior parte delle lesioni si manifesta in maniera acuta durante un esercizio impegnativo, con un dolore improvviso nella parte posteriore della coscia: questo avviene frequentemente durante uno sprint.

Clinica delle lesioni muscolari

Durante l’anamnesi, il fisioterapista farà domande specifiche e, come detto precedentemente, nelle lesioni muscolari il paziente riferirà di aver sentito un dolore improvviso durante un esercizio impegnativo. Il soggetto descrive di aver sentito una sorta di schiocco e avvertito un dolore, che impedisce la prosecuzione dell’attività sportiva che stava svolgendo. Nelle lesioni più gravi, il paziente racconta di essersi trovato per terra. Le lesioni più lievi sono descritte spesso come una tensione o una stretta nella parte posteriore della coscia durante l’esercizio. Il sintomo non impedisce la prosecuzione dell’esercizio, ma successivamente si intensifica.

Il fisioterapista andrà prima di tutto ad osservare l’arto inferiore del paziente. Uno strappo leggero degli ischiocrurali può non provocare alcun segno fisico, mentre una lesione severa può produrre una contusione estesa, tumefazione, dolorabilità e un difetto alla palpazione. Il fisioterapista che si appresta alla palpazione deve palpare i muscoli per l’intera lunghezza, con il paziente in posizione prona e il ginocchio flesso a 90°. Il muscolo viene palpato mentre è rilassato e poi durante una leggera contrazione. La palpazione deve essere eseguita anche in corrispondenza della tuberosità ischiatica per rilevare una possibile avulsione ossea.

Un altro test che viene eseguito durante la valutazione fisioterapica è quelle che viene chiamato SLR test, ovvero si annota la posizione di massima tolleranza per la flessione dell’anca a ginocchio esteso perché può essere utile per determinare il grado iniziale di gravità della lesione e la risposta prevedibile alla riabilitazione. Un’altra utile guida è la riduzione dell’estensione passiva del ginocchio con l’anca flessa a 90° per capire quanta tensione può essere generata prima di percepire dolore.

Classificazione delle lesioni muscolari e sintomi associati

Le lesioni muscolari degli ischiocrurali sono state classificate in tre gruppi:

• Grado I (lieve): lo stiramento indica un eccessivo allungamento del muscolo, che risulta in una rottura < 5% dell’integrità strutturale della giunzione miotendinea.
• Grado II (moderata): rappresenta una rottura parziale con una lesione più significativa, ma una rottura incompleta della giunzione miotendinea
• Grado III (severa): rappresenta la rottura completa del muscolo, in cui le estremità muscolari sono rotte e sfilacciate.

Le fratture da avulsione possono avvenire in corrispondenza della tuberosità ischiatica prossimalmente o dell’inserzione al ginocchio distalmente.

Esami diagnostici per le lesioni muscolari

Nel nostro studio di Legnano, se viene sospettata una lesione muscolare, indichiamo al paziente di eseguire un accertamento diagnostico, ovvero un’ecografia che consente di osservare un segnale ipoecogeno in corrispondenza della lesione muscolare.

La risonanza magnetica (RM) dovrebbe essere usata raramente. Sulla RM, le lesioni acute si evidenziano con un segnale iperdenso nelle immagini pesate in T2 come risultato dell’emorragia o dell’edema all’interno del muscolo.

Le radiografie classiche sono poco utili, a meno che non si sospetti una lesione da avulsione della tuberosità ischiatica. Le avulsioni ossee con dislocamento >2 cm vengono riparate chirurgicamente e in caso di sospetta frattura della tuberosità ischiatica occorre eseguire radiografie della pelvi.

Una complicanza molto rara è la miosite ossificante cronica visibile in radiografia. Tuttavia, data la sua rarità, il reperto di calcificazioni od ossificazioni dei tessuti molli della coscia deve far insospettire il fisioterapista sul fatto che esistano altre patologie (esempio neoplasie) e indurre ad esami più approfonditi.

Trattamento delle lesioni muscolari

Il trattamento delle lesioni muscolari deve essere effettuato da un fisioterapista specializzato nell’ambito sportivo e ha delle tappe e obiettivi ben precisi. Un programma riabilitativo di fisioterapia non adeguato o frettoloso potrà portare l’atleta ad una recidiva in tempi brevi peggiorando ulteriormente la condizione del paziente sportivo.

Per i primi 3-5 giorni dopo la lesione, la fisioterapia ha l’obiettivo del trattamento è il controllo dell’emorragia, della tumefazione e del dolore. In questa fase viene utilizzato il programma RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation).

Successivamente, qualsiasi arco di movimento (ROM) viene aumentato con cautela e gli esercizi per la forza vengono proposti con gradualità fino al ritorno all’attività. Possono essere necessari da molti giorni a settimane, a seconda della gravità della lesione, del livello di competizione e delle attività previste per l’atleta.

Nella fase acuta, nei pazienti con una lesione di II e III grado, il fisioterapista suggerisce le stampelle o il riposo a letto, ma l’immobilizzazione completa dell’anca o del ginocchio è sconsigliata. L’utilizzo del ghiaccio deve essere applicato immediatamente per diminuire l’infiammazione e l’edema.

Mobilità dopo le lesioni muscolari

Poiché la mobilità inizialmente è inficiata dal dolore, all’inizio è meglio usare esercizi isometrici, usando contrazioni isometriche submassimali (esempio 2-3 serie di 5 ripetizioni, 5 secondi di contrazione, con 15-20° di incremento). Bisogna prestare attenzione a limitare la tensione muscolare per evitare il rischio di recidive.

Si procede poi con esercizi isotonici con pesi leggeri, incrementabili di 0,5 kg al giorno. Questo programma prevede l’uso di contrazioni concentriche senza dolore. L’attività eccentrica deve essere evitata per prevenire un eccesso di tensione nell’unità muscolare, ma verrà poi inserita nelle fasi più avanzate della riabilitazione.

Anche la deambulazione in piscina e la cyclette senza resistenza vengono utilizzate nella fase iniziale perché consentono una mobilizzazione senza dolore con una resistenza controllabile. Per il condizionamento aerobico vengono utilizzati gli esercizi per gli arti inferiori e per la parte superiore del corpo. Quando il paziente cammina normalmente con minimo dolore e una buona forza muscolare, si applica un programma di cammino su percorsi con una progressione da cammino a jogging.

Lo stretching per evitare la perdita di estensibilità è una parte importante del trattamento della lesione. Uno stretching attivo cauto viene utilizzato inizialmente per arrivare poi a uno stretching passivo statico fino a dove concesso dal dolore.