Frattura del Polso

Nell’ambito della fisioterapia ortopedica, le fratture del polso, in particolare dell’epifisi distale del radio, sono frequenti tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. Le persone anziane oggi sono più sane, più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente, ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso.

Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze considerevoli o attività sportive. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute compartimentali e politraumi.

Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture di polso comprendono il recupero della congruità articolare, la preservazione della lunghezza del radio, la giusta inclinazione volare (verso il palmo della mano), la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile.

Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano, del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. Per questo motivo è sempre bene affidarsi ad un fisioterapista specializzato nell’ambito ortopedico.

Frattura del polso: classificazione e problematiche

Per quanto riguarda la frattura del polso, sono stati descritti molti sistemi di classificazione, ma per il fisioterapista la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez che distingue tra:

• tipo 1: fratture da flessione, sono fratture extrarticolari (cioè non interessano l’articolazione ma solo il corpo del radio), sono le più comuni tra cui la frattura di Colles e la frattura di Smith.
• tipo 2: fratture da taglio, sono fratture articolari dette fratture di Barton che sono di per sé fratture instabili e vengono trattate chirurgicamente.
• tipo 3: fratture da compressione, interessano la superficie articolare e il grado di lesione dipende dalla forza compressiva.
• tipo 4: fratture-lussazioni, sono fratture in cui si hanno lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole fratture da avulsione legamentosa.
• tipo 5: fratture ad alta energia che combinano diversi tipi elencati in precedenza.

Chirurgia o semplice tutore?

Le indicazioni al trattamento chirurgico delle fratture di polso comprendono le fratture instabili, le fratture irriducibili, fratture con più di 20° di angolazione dorsale (verso il dorso della mano) del frammento distale, uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale). Queste sono condizioni che il fisioterapista non può trattare, ma riabilita dopo l’intervento.

Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa. Pertanto, il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. L’articolazione matacarpo-falangea (MCF) deve restare libera. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità.

Le fratture da flessione (tipo 1), tipicamente la frattura di Colles, richiede una fissazione chirurgica nei pazienti più anziani, con più di 20° di angolazione dorsale (verso il dorso della mano) della superficie articolare radiale distale, misurati prima della riduzione con manipolazione.

Le fratture da taglio, le cosiddette fratture di Barton, per la loro instabilità intrinseca devono essere trattate con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca per ottenere risultati migliori. Mentre molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa, fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Le fratture con lussazione possono addirittura richiedere un fissatore esterno.

Per tutti gli altri casi si utilizza una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong che risulta essere un trattamento definitivo e sufficiente.

Frattura del polso: come la riconosco?

Il paziente che si presenta in pronto soccorso, o direttamente dal fisioterapista, avrà il polso deformato con la mano dislocata dorsalmente. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. L’indagine diagnostica principale è la radiografia (RX). Se necessario dopo riduzione chiusa si può chiedere una TAC per definire con precisione lo schema della lesione.

Riabilitazione e trattamento della frattura del polso

La riabilitazione di una frattura di polso è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture, purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. Le fasi della riabilitazione, che mettiamo in atto qui nel nostro studio di Legnano, possono essere suddivise in precoce, media e tardiva.

Riabilitazione: fase precoce

Nella fase precoce, la parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano sulle quali il fisioterapista dovrà subito interventire. La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando al paziente a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore, incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (tipo Coban). La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM.

Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. È dunque importante spronare il paziente ad eseguire attività della vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, fare toilette, così la mano sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica.

In questa fase e nelle fasi successive è fondamentale il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali (dello stesso lato del polso fratturato) per evitare una spalla o un gomito congelati.

Riabilitazione: fase intermedia

Una volta saldata la frattura possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. La radiografia guiderà questa transizione, perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane.  Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità. Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. In particolare, se la supinazione è lenta da recuperare, può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione.

Per accelerare la consolidazione ossea, il fisioterapista consiglierà di utilizzare izzare in questa fase la magnetoterapia che con il suo campo magnetico stimola gli osteoblasti nella produzione di osso utile per riparare la frattura.

Riabilitazione: fase tardiva

Una volta ben stabilizzata la consolidazione, si possono iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. Il polso e la mano sono stati a riposo per molto tempo dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina l’uso di piccoli pesi o di macchinari specifici.